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Formulaire de plainte gardiennage

Ce formulaire sera transmis au responsable du service interne de gardiennage. Merci de le remplir de la manière la plus complète possible pour faciliter le traitement de la plainte.

Coordonnées du plaignant

a) Êtes-vous le patient concerné par les faits : oui non

Coordonnées du patient

Nom
Prénom
Date de naissance
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Localité
Pays
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E-mail