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Formulaire de plainte

Ce formulaire sera transmis au service de Médiation hospitalière. Merci de le remplir de la manière la plus complète possible pour faciliter le traitement de la plainte.

Coordonnées du plaignant

a) Êtes-vous le patient concerné par les faits : oui non

Coordonnées du patient

Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse postale
Code postal
Localité
Pays
Téléphone
E-mail

Description de la plainte

La plainte concerne :	une hospitalisation	unité de soins
	une consultation	consultation de
	le service des urgences
	un service administratif	service de
	autre

Attention! Les plaintes relatives aux factures sont gérées par le service de Facturation et Contentieux.